李曄I王寶I于普林2施紅3許樂4李軍祥5張聲生6李怡：

北京中醫藥學會老年醫學專業委員會

'北京醫院中醫科國家老年醫學中心100730；2北京醫院國家老年醫學中心100730；3 北京醫院老年病科國家老年醫學中心100730「北京醫院消化科國家老年醫學中心 100730；5北京中醫藥大學東方醫院消化科100078；6北京中醫醫院消化科100010； 通信作者：李怡,Email:liyi_doc@ 163. com

【摘要】老年人功能性便秘患病率高，嚴重影響老年 人生活質量，引發心腦血管病等諸多疾患；其成因復雜，多 與老年人的生理、病理、心理和全身器質性疾病及藥物等 因素相關，臨床診療需要綜合考量，注重整體與局部兼顧； 中西醫各有優勢和不足，積極配合、互相借鑒、協同診療， 將使老年人更大獲益。

【關鍵詞】便秘；中西醫結合療法

基金項目：北京市中醫管理局專項資金(2016-2019)DOL10. 3760/cma. j. issn. 0254-9026. 2019. 12. 002

Expert consensus on integrated traditional Chinese and Western medicine in diagnosis and treatment of functional constipation in the elderly

Li YeJ?, Wang Bao1?, Yu Pulin 2?, Shi Hong3?? Xu Le4?<, Li J unxiang2?, Zhang Shengsheng6?, Li Yi1?, Geriatrics Professional Committee of Beijing Society of Traditional Chinese Medicine

1?Department uf TCM Beijing Hospital National Center of Gerontology? Beijing 100730 , China ；2Beijing Hospital?5 National Center of Gerontology, Beijing

100730 ? China Department 0f Geriatrics , Beijing Hospital, National Center o f Gerontology, Beij

100730 iChina \ 4Department of Gastroenterology ^Beijing Hospital? National Center of Gerontology >, Beijing

100730 ? China ^Department of Gastroenterology? Oriental Hospital ?, Beijing University of TCM <, Beijing 100078 , China ;6Department of Gastroenterology , Beijing Hospital of TCM Beijing 100010 China Corresponding author Yi, Email: liyi_doc@?163. com

【Key words J Constipation；?Integrated Chinese traditional western medicine therapy

Fund program: Special Fund of Beijing Administration of TCMC2O16-2O19)

DOI：?10. 3760/cma. j. issn. 0254-9026. 2019. 12. 002

老年人功能性便秘患病率隨增齡而升高，國內 多項以社區為基礎的大規模流行病學調査結果顯 示，60歲及以上老年人群患病率為15%?20%e； 歐美65歲及以上老年人中，男、女性慢性便秘患病 率分別為16%和26%,且84歲及以上老年人中， 男、女性患病率可高達26%和34%⑵；老年住院患 者的患病率亦高達33. 5%⑶。便秘不僅嚴重影響 老年人的生活質量，還可引發心腦血管病等諸多疾 病,消耗了大量的醫療衛生資源功能性便秘屬 于功能性腸病的一種，主要表現為排便困難、排便 次數減少或排便不盡感，且不符合腸易激綜合征 （IBS）的診斷標準房：，老年人功能性便秘目前主要 根據羅馬IV標準和患者主訴進行診斷。便秘發生 于老年人，與其特定的病理、生理因素相關,老年人 膈肌、腹肌、提肛肌與結腸壁平滑肌收縮能力普遍 下降，且隨增齡胃腸黏膜萎縮、分泌液減少，糞質容 易干燥而排便困難⑹，焦慮、抑郁是便秘發病過程 中的危險因素⑺，全身器質性疾病及藥物等因素亦 可引發便秘。

中西醫治療便秘各有優勢和不足，西藥起效雖 快但容易產生依賴性，長期使用可能對身體其他系 統產生不利影響；中醫治療則注重綜合整體調理, 復發率低；目前也有中西醫融合優勢互補的相關報 道，但尚不能形成統一認識。鑒于此，北京中醫藥 學會老年醫學專業委員會組織中西醫老年病、消化 系統疾病專家，參照國家中醫藥管理局醫政司發布 的老年人功能性便秘臨床路徑及診療方案芯、《功 能性便秘中西醫結合診療共識意見?ra（2017年）、 《便秘中醫診療專家共識意見滬°〕（2017年）、《老 年人慢性便秘的評估與處理專家共識》‘⑴（2017 年）等相關內容進行研討，旨在初步達成針對老年 人功能性便秘的中西醫結合診療專家共識意見。

一、老年人便秘的病證探究

老年人便秘病因多與老年久病、元氣虧損、氣血不足、潤養失調有關，或由年老情志不舒、飲食積 滯、氣機郁滯、傳導失職而致。關于便秘的病因病 機，歷代醫家論述頗多，但老年人便秘少有醫家專 門論述，多涵蓋在便秘病因病機之中?！端貑?靈 蘭秘典論》曰：“大腸者，傳道之官，變化岀焉”，指出 便秘是大腸傳導失司的癥狀之一?！端貑?玉機真 臟論》云:“脾不足，令人九竅不通”;李東垣《蘭室秘 藏?大便燥熱》中指出：“夫腎主五液，津液潤則大 便如常，若饑飽失常，勞役過度，損傷胃氣及食辛熱 味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧 少，故大便燥結”;唐容川《血證論》:“肺移熱于大腸 則便結，肺津不潤則便結,肺氣不降則便結”;《諸病 源候論?大便病諸候》云：“大便不通者，由三焦五 臟不和，冷熱之氣不調，熱氣偏入腸胃，津液竭燥, 故令糟粕痞結，壅塞不通也”;《癥因脈治?大便秘 結論》曰：“諸氣怫郁,則氣壅于大腸，而大便乃結”。 由此可見，便秘乃大腸傳導失常所致，其病位在大 腸，發病則與脾、胃、肺、肝、腎等臟腑功能失調密切 相關。

關于老年人功能性便秘,有研究者指出其可具 備單一證候，也可為復合證候,尤以復合證候多見, 單純證型不足復合證型的1/4,反映了本病證候的 復雜性，提示便秘不是單一臟腑功能失調，而是多 臟腑功能失衡所致也有研究顯示，老年人便 秘證型純虛證或純實證甚少，臨床以復合證型為 主，多為3個證型相互兼夾，年齡越大證型越復雜, 兼夾證越多；出現較多的證型由高到低依次為陰虛 證、氣虛證、熱結證、肝郁證、血瘀證。

二、老年人功能性便秘的診斷及檢査

診斷:參照功能性便秘羅馬IV的診斷標準, 60歲及以上老年人出現下列2個或2個以上的癥 狀：（1）至少有25%的排便感到費力；（2）至少25% 的排便為塊狀便或硬便；（3）至少有25%的排便有 排便不盡感；（4）至少有25%的排便有肛門直腸的 阻塞感；（5）至少有25%的排便需要人工方法輔助 （如指摳、盆底支持）；（6）每周少于3次自發排便。 如果不使用瀉藥，松散便很少見到。診斷腸易激綜 合征依據不充分?；颊唔氃谠\斷前6個月出現癥 狀，在最近的3個月滿足診斷標準5】。功能性便 秘的分類:慢性功能性便秘是老年人最常見的便秘 類型，根據患者的腸道動力和直腸肛門功能改變的 特點分為4個亞型：（1）慢傳輸型便秘：老年人結腸 動力減退，易發生慢傳輸型便秘，其特點是結腸傳 輸時間延長，主要表現為排便次數減少、糞便干硬、 排便費力3〕；（2）排便障礙型便秘：即功能性排便 障礙，既往稱為出口梗阻型便秘，主要表現為排便 費力、排便不盡感、排便時肛門直腸堵塞感、排便費 時，甚至需要手法輔助排便等，此型便秘在老年人 中亦多見；（3）混合型便秘:患者同時存在結腸1.?傳輸 延緩和肛門直腸排便障礙的證據；（4）正常傳輸型 便秘:多見于便秘型腸易激綜合征，腹痛、腹部不適 與便秘相關，排便后癥狀可緩解，老年人較少 見卩句。功能性便秘除符合以上診斷要點外，同時 需除外腸道或全身器質性病因以及藥物因素所致 的便秘。

2.?檢査：（1） 一般檢查：肛門直腸指診能了解 直腸形狀及有無糞便滯留，肛管括約肌和恥骨直腸 肌的功能狀況、肛管和直腸有無狹窄和占位病變, 有無直腸前突和直腸內脫垂;碗灌腸或結腸鏡檢査 是排除結直腸器質性病變的重要檢査；血常規、糞 便常規、糞便隱血試驗是排除結直腸器質性病變的 重要而又簡單的檢查;必要時行激素水平和代謝方 面檢査。（2）特殊檢查:對于長期慢性便秘患者，可 以酌情選擇腸道動力和肛門直腸功能檢測。需要 注意的是，針對有關便秘的特殊檢査，應在詳細詢 問病史并進行各種常規檢查如肛門直腸指診、祖灌 腸或結腸鏡檢查除外結直腸器質性病變后選用。 對老年患者尤其是對高齡患者或者有重要臟器疾 病、活動不便的老年患者，應充分考慮和評估患者 對篩選檢査的接受程度和可行性，避免過度檢查。

三、老年人功能性便秘的西藥治療

1.?容積性瀉藥：容積性瀉藥通過滯留糞便中 的水分，增加糞便含水量和糞便體積，使糞便變得 松軟、易于排岀，起到通便的作用，主要用于輕度便 秘患者的治療5】，代表藥物有歐車前、甲基纖維素 以及聚卡波非鈣。用藥過程中應注意補充適量水 分，以防腸道機械性梗阻口田。

滲透性瀉藥：滲透性瀉藥產生的腸腔內滲 透壓梯度可促進水和電解質分泌，從而降低糞便的 硬度、增加糞便體積，繼而促進腸道蠕動。這些生 理效應是改善便秘癥狀的基礎，可用于輕、中度便 秘患者，藥物包括不吸收單糖、雙糖（乳果糖、甘露 醇等）和糖醇（聚乙二醇）、鹽類瀉藥（硫酸鎂等）。 乳果糖在結腸中可被分解為乳酸和乙酸，促進生理 性細菌的生長，除少數患者因腹瀉、胃腸脹氣等不 良反應需調整藥物劑量外，一般可長期服用，特別 適用于合并有慢性心功能不全和腎功能不全的老 年便秘患者3）。聚乙二醇口服后不被腸道吸收、?代謝，其含鈉量低，不引起腸道凈離子的吸收或丟 失，不良反應少「測。過量應用鹽類瀉藥可引起電 解質紊亂，尤其是在老年人和腎功能減退者中應 慎用四。

3.?刺激性瀉藥:作用于腸神經系統，增強腸道 動力和刺激腸道分泌⑵J,包括比沙可隴、菌麻油、 蔥醍類藥物、酚猷等，這類藥物臨床應用廣泛，通便 起效快。但長期應用會影響腸道水電解質平衡和 維生素吸收，可引起不可逆的腸肌間神經叢損害, 甚至導致大腸肌無力、藥物依賴和大便失禁⑵］。

4.?潤滑性藥物：潤滑并刺激腸壁，軟化糞便, 使其易于排岀，適合于年老體弱及伴有高血壓、心 功能不全等排便費力的患者，包括甘油、液狀石蠟、 多庫酯鈉等，可以口服或制成灌腸劑，具有軟化大 便和潤滑腸壁的作用，使糞便易于排出，尤其適用 于排便障礙型便秘以及糞便干結、糞便嵌塞的老年 患者

5.?促動力藥:作用于腸神經末梢，釋放運動性 神經遞質、拮抗抑制性神經遞質或直接作用于平滑 肌,增加腸道動力，對慢性傳輸型便秘有較好的效 果。目前常用的促動力藥物有:多巴胺受體拮抗劑 和膽堿酯酶抑制劑伊托必利、5-羥色胺4受體激動 劑莫沙必利和普蘆卡必利〔方。

6.?微生態制劑：微生態制劑可改善腸道內微 生態，促進腸蠕動，有助于緩解便秘癥狀，可作為老 年人慢性便秘的輔助治療庭】。

四、老年人功能性便秘的中藥治療

辨證論治是中醫的特色和優勢。傳統的辨證 分型論治以虛實為綱，將其分為熱積秘、寒積秘、氣 滯秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘進行論治，而針對老 年人功能性便秘的辨證分型目前尚無統一定論，內 外治法林林總總，本共識基于國家中醫藥管理局醫 政司發布的老年人功能性便秘臨床路徑及診療方 案、援引相關文獻、結合老年病臨床特點暫定如下。

1.?內服：（1）中氣不足：雖有便意，但排便困 難，汗出氣短，便后乏力，神疲懶言，舌淡苔白，脈 弱。治法:補益中焦、升清降濁。方藥：以補中益氣 湯加減⑵］，藥用生白術、生黃芷、麻子仁、陳皮、當 歸、枳實、萊殖子、升麻等。中成藥：茂蓉潤腸口服 液“幻等。（2）脾腎陽虛:排便困難，腹中冷痛，四肢 不溫，小便清長，舌淡苔白，脈沉弱。治法：溫補脾 腎。方藥：以濟川煎加減饑，藥用當歸、牛膝、肉灰 蓉、澤瀉、升麻、枳殼等。中成藥：便通膠囊割」等。 （3）陰虛腸燥：大便干結，口渴喜飲，皮膚干燥，舌紅

苔燥,脈弱。治法:滋陰潤腸。方藥：以增液湯合潤 腸丸加減丁，藥用牛枠玄參、麥冬、火麻仁、桃仁、 當歸、枳d I 1 :滋陰潤腸口服液、麻仁軟膠囊「狗等。卜：大便干結，頭暈牙痛，目赤 腫痛，口宙脹痛，舌邊紅，苔黃燥，脈弦 數。治法:清肝瀉火。方藥:可以加味逍遙丸加減, 藥用丹皮、梔子、白芍、柴胡、當歸、黃苓等。中成 藥：當歸龍薈膠囊等。（5）單方驗方：①決明子 30 g,水煎，分兩次服，適用于慢性熱結便秘；②番 瀉葉或元明粉，口服,3?6 g/次，開水泡服，多適用 于實證便秘C34］o（6）此外，消食導滯藥、促動力中 藥、名老中醫治療經驗等也非常值得借鑒，但因當 前缺乏足夠的臨床研究依據，有待進一步補充 完善。

1.?外用：（1）灌腸療法：生白術、桃仁、肉款蓉 等肉，制成煎劑達150-200 ml,用時加溫至40°C 灌腸,在腸道內藥液保留約20 min后排出大便。 根據病情需要，可3?4 h后重復灌腸，每日不超過 2次，連續使用不超過3 d。若應用該治療后岀現 明顯腹瀉或其他嚴重不良反應，應立即停用。（2） 敷貼療法:將中藥方劑制成糊放于神闕穴，外敷無 菌紗布，用膠布固定。有學者將大黃敷臍治療老年 性功能型便秘，療效確切"句。

五、老年人功能性便秘的非藥物療法

1.?針灸治療：主穴，多選大腸俞、天樞、脾俞、 三陰交等；配穴，乏力者加針足三里，腹脹加針大 橫。針刺時，將治療部位常規消毒后，選用毫針直 刺或斜刺進針，行補法，得氣后留針20 min,留針 期間行針1次，每天治療1次，陽氣不足者可加艾 灸，可在針刺基礎上加灸神闕、氣海。

2.?飲食調護：合理膳食，在尊重老年人飲食結 構的基礎上，提倡多食用促進腸蠕動的粗纖維食 物，如黑面包、燕麥片、菠菜、芹菜、蘿卜、黃花菜、菌 類、木耳、海帶等，同時鼓勵白天盡量多飲水，慎用 或忌用烈酒、濃茶、咖啡、韭菜、蒜、辣椒等刺激食 物，堅持定時定量進餐。另尚需結合老年人不同體 質，辨體施膳，如陰虛質，早晚喝牛奶250 ml或沖 服蜂蜜水；陽虛質，羊肉100 g切片加水500 ml,煮 爛入粳米50 g,每日早晚空腹溫服M。

運動按摩：每天晨起可于戶外散步或室內 慢走20-30 min；呼吸肌及盆底肌群鍛煉，每天平 臥或坐位時進行腹式呼吸運動，即吸氣時鼓腹并放 松肛門、會陰，呼氣時收腹并縮緊肛門、會陰，氣呼 盡略加停頓再呼吸，如此反復6~8次；行腹部按摩：協助患者取仰臥位或半臥位，囑患者自然放松, 用手的大小魚際肌在患者臍周10 cm范圍內沿順 時針方向按摩，手指施加力量以輕推、揉捏為主，力 量速度較輕慢,1（）?15 min/次，每日早晚各1次； 腳底按摩：每晚睡前用熱水（39°C~42°C ）給予足 浴，聯合足底按摩泡足30 min,指導患者用拇指指 腹按摩足底中下部結腸反射區，刺激腸蠕動*8］。

1.?情志護理：醫護人員及時與患者進行溝通， 耐心傾聽患者主訴，用簡潔的語言回答患者所提出 的問題，進而緩解患者的不良情緒。同時護理人員 需要告知患者有關該類疾病的成功案例，尋求患者 家屬的幫助，使得患者能夠時刻感受到來自親人的 關心和照顧，樹立正確對抗疾病的信心和勇氣。

2.?生物反饋：生物反饋療法治療老年人便秘 主要是通過放松盆底肌訓練、排便模擬訓練和直腸 敏感性訓練改善直腸感覺及排便動力異常，協助患 者建立排便的正常生理功能，以達到治療的 目的項3

六、老年人功能性便秘的治療要點

老年人便秘是由諸多因素導致的，中西醫協同 診療是有一定優勢和中國特色的，如何才能將該共 識意見讓中醫、西醫臨床醫生接受和應用，還需要 中醫不斷地學習西醫的診療技術和科學嚴謹的態 度，西醫認真地學習中醫整體思維、個體化辨證論 治理念，使用中藥時關注辨“證”、而非只辨“癥狀” 和“疾病”。梳理出幾個治療要點，僅供參考。（1） 釆取公認的技術手段明確診斷，尊重現代醫學的循 證依據，在中西醫各自常規的治療方法和措施層面 上進行合理的結合，基于老年人多重用藥的安全隱 患，積極推廣應用非藥物療法；（2）老年人功能性便 秘較為頑固，單一療法效果欠佳建議小劑量聯 合使用中西藥，也可以擇期將同類藥物替換或交叉 使用，以免固定方案長期使用產生耐藥或引發不良 反應；（3）避免大量或長期服用蔥醍類刺激性瀉藥, 大黃、番瀉葉、蘆薈、決明子、何首烏等是目前公認 的引起結腸黑變病的主要因素，部分蔥醍類瀉藥有 導致肝功能損傷的風險，服藥過程中需定期檢查肝 功能3」；（4）老年人“多病一體”的特點提示我們, 共識不能僅局限于功能性便秘，還需重視與便秘相 關的合并疾患的干預，并考慮某些藥物的影響，做 到整體與局部結合，統籌兼顧；（5）老年病臨床虛證 雖然多見，但老年人便秘也常夾有實證或因虛致實 證（氣滯、血瘀、燥熱、痰濕等），需要攻補兼施，尤其 對于高齡老年人，補虛與瀉實的靈活應用是治療的 關鍵5」，不能一味地補虛。

七、老年人功能性便秘的療效評價

疾病療效標準參照《中藥新藥臨床研究指 導原則》臨床痊愈:便秘、腹部不適等癥狀消失 或基本消失。顯效:1.?便秘、腹部不適等癥狀明顯改 善，療效指數270%。有效:便秘、腹部不適等癥狀 具有好轉，療效指數法30%。無效：未達到上述有 效標準或癥狀加重者。

2.?評價方法釆用尼莫地平法：療效指數=（治 療前積分一治療后積分）/治療前積分X 100%,對 癥狀、體征（包括大便頻次、大便質地、排便過程、腹 脹、腹痛等癥狀體征、舌脈）于治療前后進行評估。 癥狀量化分級標準:無癥狀（0分）；輕度（1分）：癥 狀輕微，只有關注時才能感覺到，不會影響日常生 活工作和學習；中度（2分）：癥狀尚能忍受，已經影 響部分日常生活工作和學習；重度（3分）：癥狀明 顯，難以忍受，明顯影響日常生活工作和學習。

3.?平均每周自發完全排便次數（SCBM）：?SCMB23次可視為正常排便。只有患者認為完全 排空感覺的自主排便才稱為自發完全排便。

4.?綜合評估:參照衰弱指數模型（F1-CGA）制 定的《中西醫結合老年衰弱評估量表》有助于對老 年患者復雜的多種健康缺陷并存的整體狀態進行 科學嚴謹評估，可以為中西醫結合干預提供療效評 估工具項。

隨著人口老齡化日益加快，老年人功能性便秘 患者日益增多，合理運用中西醫結合的方法，優勢 互補，不僅可以減少病痛、改善生活質量，也可以達 到預防心腦血管疾病等突發事件、減少醫藥支出、 延年益壽的目的。

參與共識意見專家（按姓氏筆畫排名）：王薇（北京醫院消化科 國家老年醫學中心）、E振裕（北京中醫醫院老年病科）、王小崗（北 京醫院中醫科國家老年醫學中心）、白文（北京大學人民醫院中醫 科）、田麗芳（北京醫院針灸科國家老年醫學中心）、孫穎（首都醫科 大學友誼醫院中醫科）、權紅（首都醫科大學朝陽醫院中醫科）、齊 海梅（北京醫院若年病科國家老年醫學中心）、李浩（中國中醫科學 院西苑醫院老年病科）、李方玲（北京老年邕院中醫科）、李躍華（中 國中醫科學院西苑醫院老年病科）、劉龍濤（中國中醫科學院西苑 醫院人事處）、劉震（北京醫院中醫科國家老年醫學中心）、關欣（北 京醫院二部管理處國家老年醫學中心）、閆小光（北京醫院中醫科 國家老年醫學中心）、喬琳琳（北京醫院中醫科國家老年醫學中 心）、張曉明（首都醫科大學復興醫院中醫科）、張聰（北京中醫藥大 學基礎醫學院）、張軍（北京醫院中醫科國家老年醫學中心）、沈晨 （北京中醫醫院消化科）、楊晉翔（北京中醫藥大學消化科）、吳翥健 （北京醫院中醫科國家老年醫學中心）、陳雪楠（北京醫院中醫科 國家老年醫學中心）、范:婷（北京醫院中醫科國家老年醫學中心）、婁錫恩(北京中醫藥大學第三附屬醫院老年科)、郝瑞福(北京中醫 藥大學東方醫院老年科)、高琰(北京醫院中醫科國家老年醫學中 心)、黃小波(首都醫科大學宣武醫院中醫科)、黃美雄(北京醫院普 外科國家老年醫學中心)、黃飛(北京醫院中醫科國家老年醫學中 心)、竇永起(中國人民解放軍總醫院中醫科)、常婿舒(北京醫院中 醫科國家老年醫學中心)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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(收稿日期：2019-04-25) (本文編輯：石靖)